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Die dermatologische Überweisungspraxis

Zur Zeit gibt es in Deutschland ca. 30.000 Tierärzte, von denen gut 20.000 aktiv einer tierärztlichen Tätigkeit nachgehen (DTBL 6/2000). Davon führen ca. 4.500 eine Gemischtpraxis inkl. Kleintiere und ca. 3.700 eine ausschließliche Kleintierpraxis. Dermatologisch versierte KollegInnen können sich hierzulande durch die Zusatzbezeichnung "Dermatologie" bzw. "Hautkrankheiten" ausweisen. Voraussetzung für die Erlangung der Zusatzbezeichnung ist ein entsprechendes Fachgespräch bei der jeweils zuständigen Landestierärztekammer. Bei einer Umfrage bei den LTKs fiel auf, dass sich bislang nur wenige KollegInnen um eine Anerkennung auf diesem Fachgebiet bemüht haben bzw. auch von Seiten der LTKs gar nicht immer die Möglichkeit hierzu geboten wird. Die LTK Nordrhein konnte spontan 3 KollegInnen nennen, die die Zusatzbezeichnung "Hautkrankheiten" führen dürfen. Bei anderen LTKs soll diese Zusatzbezeichnung mehr oder weniger an den Fachtierarzt für Kleintiere gebunden sein, wobei es bislang jedoch solche Fälle noch nicht gab.

Wie dem auch sei, wir wissen aus der täglichen Praxis nur zu gut um die hartnäckigen, schwierigen und manchmal auch schwer zu diagnostizierenden und zu therapierenden dermatologischen Fälle. Darüber hinaus wissen wir in der Regel auch von einzelnen, meist in privater Praxis oder Klinik tätigen und auf dem Gebiet der Dermatolologie versierten KollegInnen. Deren Ausbildungsweg führte meist über weit ausholende Pfade, um sich dieses Spezialwissen anzueignen und eine praxisgerechte Routine zu erreichen. Die Aneignung des dermatologischen Spezialwissens beruht dabei ursprünglich überwiegend auf Eigenmotivation und autodidaktischen Lernfähigkeiten. Meist fordern unklare Fälle die behandelnden TierärztInnen zum intensiven Studium aktueller, einschlägiger Fachbücher, die meist aus dem englisch-amerkanischen Sprachraum stammen. Bestenfalls kann er/sie sich konsiliarischen Rat bei versierten und langjährig erfahrenen KollegInnen einholen. Einen Lehrstuhl für Dermatologie und somit einen ausgewiesenen Lehrstuhlinhaber für dieses Fachgebiet gibt es in der Veterinärmedizin im deutschsprachigen Raum bislang nicht.
Eine intensive Fortbildungsmöglichkeit bietet die European School for Advanced Veterinary Studies (ESAVS), die drei aufeinanderfolgende 14-tägige Dermatologiekurse anbietet (nähere Informationen unter www.esavs.net).

Ein weitaus intensiverer Weg, um zu einer dermatologisch fachlich fundierten Spezialausbildung und -anerkennung zu kommen, führt über das Royal College of Veterinary Dermatology der Universität London. Dieses College verleiht das "British Certificate of Veterinary Dermatology" nach einem zeitlich langwierigen und fachlich sehr anspruchsvollen Verfahren. Dabei wird in einem ersten Schritt der Nachweis einer mindestens zwei- bis dreijährigen Praxiserfahrung in Praxis oder Klinik gefordert sowie der Nachweis über die Teilnahme an internationalen dermatologischen Kongressen. Darüber hinaus soll aus der täglichen Praxis heraus ein "Casebook" mit mindestens 15 dermatologischen Fällen in Wort und Bild erstellt werden, die in englischer Sprache in klassischer Form nach Anamnese, Diagnostik, Differentialdiagnosen, Diagnose und Therapie ausgearbeitet sein sollen. Dieses Casebook wird zusammen mit den Nachweisen über die praktischen Tätigkeiten und jenen der Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen an das College eingesandt, wo aufgrund dieser Eingaben über die Zulassung zu einer Fachprüfung entschieden wird. Die Prüfung selbst besteht aus einem theoretischen Teil, in dem der Kandidat drei Fälle sehr ausführlich bearbeiten sowie dreißig weitere Fragen in Kürze beantworten muss. Nach Bestehen dieses Prüfungsteils wird der Kandidat zum zweiten Prüfungsabschnitt eingeladen. In diesem Teil wird er von drei Prüfern einer mündlichen Prüfung unterzogen. Dem folgt eine praktische Prüfung mit ca. 30 parasitologischen, bakteriologischen, mykologischen und zytologischen Präparaten sowie pathohistologischen Schnittpräparaten. Nach Bestehen auch dieses Prüfungsteiles erhält der Kandidat das British Certifikate for Veterinary Dermatology. Aus diesem umfangreichen Prozedere dürfte leicht zu erkennen sein, dass die Prüfungsmaßstäbe hier um einiges höher angesetzt werden, als dies in Deutschland im allgemeinen bei Fachtierarztprüfungen der Fall ist.

Auf europäischer Ebene kann das European Diplomate for Veterinary Dermatology erworben werden, wobei hierfür eine Residency, d.h. eine zwei- bis dreijährige Assistenzzeit bei einem von der ESVD (European Society of Veterinary Dermatology) anerkannten Dermatologiediplomat absolviert und eine Prüfung bestanden werden muss. Da jedoch in Europa solche Residency-Stellen äußerst rar sind, bietet die ESVD auch einen alternativen Weg zum European Diplomate an (nähere Informationen ebenfalls unter www.esavs.net).

Die Kollegin Stechmann aus Meckenbeuren am Bodensee weist sich ausser durch das englische Certifcate und die European Part-1-Prüfung vor allem durch die Besonderheit aus, dass sie sich mit einer rein dermatologischen Überweisungspraxis niedergelassen hat. Sie verfügt über eine insgesamt achtjährige dermatologische Praxis- und Klinikerfahrung, neben Hospitanzen in den dermatologischen Abteilungen der Universitäten in London, Bristol und den USA absolvierte sie ein Jahr in einer Spezialklinik in Oxford,. Aufgrund der Spezialausbildung einerseits und der auch im deutschsprachigen Raum tendenziell zunehmenden Zahl an dermatologisch aufzuarbeitenden Fällen andererseits ließ sie sich 1998 mit eigener Praxis in Südwestdeutschland nieder. Die Tatsache, dass der Zeitaufwand für die dermatologische Diagnostik und die eingehende Beratung des Tierbesitzers extrem hoch und in einer üblichen Kleintiersprechstunde kaum durchführbar ist, führte die Kollegin zu der Hypothese, dass mit einer qualitativ hochwertigen und fachgerechten veterinär-dermatologischen Praxis ein Bedarf abgedeckt werden könnte, der auch seinen Preis wert ist.
Die Klientel besteht überwiegend aus Überweisungspatienten, die größtenteils von den KollegInnen im Dreiländereck direkt zu ihr überwiesen werden sowie solchen aus dem Großraum Stuttgart, wo sie zusätzlich eine regelmäßige Überweisungssprechstunde anbietet, die sie in den Räumlichkeiten von fischcare - Praxis für Pflege und Haltung von Süßwasserfischen (vgl. Kleintiermedizin 1/2000) durchführt.
Ihr Ziel sieht die Kollegin in erster Linie in einer dermatologisch versierten Diagnostik, so dass die Patienten nach Rücküberweisung unter der Therapiekontrolle des Haustierarztes/der Haustierärztin stehen. Besonders bei chronisch bzw. chronisch rezidivierenden Hauterkrankungen steht sie konsiliarisch dem überweisenden Tierarzt weiterhin mit Fachwissen und Erfahrung zur Verfügung.

Der dermatologische Untersuchungsgang in der Praxis der Kollegin Stechmann ist gekennzeichnet durch eine ausführliche Anamnese, eine gründliche Adspektion des Patienten sowie eine gezielte Probengewinnung - Tape, Blut- und Tupferproben, Biopsie (vgl. Abb. 1 - 4). Probenausstriche können entweder im Nativpräparat beurteilt oder sofort gefärbt und mikroskopisch ausgewertet werden (Abb. 5 und 6), wobei das mikroskopische Präparat mittels Kamera auf den PC-Monitor übertragen und so direkt mit dem Tierbesitzer besprochen werden kann (Abb. 7). Spezielle bakteriologische, histologische und hämatologische Untersuchungen werden an Speziallabors weitergegeben.
Ein großer Teil der Überweisungspatienten sind Atopiker, die speziell zum Zwecke des Intrakutantestes überwiesen werden (Abb. 8 bis 10). Allein die Tatsache, dass viele Atopiker erst im Alter von zwei bis vier Jahren klinisch auffällig werden, bedingt, dass häufig schon Nachzuchten bestehen, bevor die Elterntiere allergische Erscheinungen zeigen. Folglich dürfte für das spezielle Arbeitsfeld dieser Kollegin auch weiterhin mit zunehmender Nachfrage zu rechnen sein.
Das Grundkapital der Kollegin Stechmann - sowie aller dermatologisch versierten Fachkollegen - liegt in ihrem vielseitigen Spezialwissen, das fächerübergreifend durch den aufgezeigten Ausbildungs- und Prüfungsweg auf einschlägigen Kenntnissen der Parasitologie, Bakteriologie, Virologie, Mykologie, Onkologie, Immunologie sowie der inneren Medizin beruht.
Nur durch ein fachlich untermauertes Spezialwissen und die systematische Arbeitsweise können Erkrankungen wie beispielsweise die MF = Mycosis fungoides = epitheliotropes Lymphom oder die metatarsale Fistelbildung beim Deutschen Schäferhund oder die paraneoplastische exfoliative Dermatitis diagnostiziert und therapeutisch begleitet werden.

Ziel dieses Beitrages ist, die Kollegenschaft darauf hinzuweisen, Spezialfälle an Spezialisten zu überweisen, um die Folgen von Fehltherapien im Sinne der Gesundheit des Patienten, des Geldbeutels des Besitzers und des guten Rufes des behandelnden Tierarztes zu vermeiden, und aufzuzeigen, dass es gerade für schwierige dermatologische Problemfälle kompetente Fachkollegen gibt. Fachliche Fragen und solche zum veterinärdermatologischen Ausbildungsweg beantwortet die Kollegin gerne unter kstechmann@t-online.de.